“您最近身体怎么样，还去黄兴公园散步吗？”“我每天晚饭后都要去黄兴公园散步一小时。”提前知道控江社区卫生服务中心的家庭医生助理李桂娇要来，72岁的冯老伯早早地就守在了大门口。一进家门，李桂娇就为冯老伯测量血压，询问他最近的饮食和锻炼情况。

　　为更好地落实家庭医生签约服务工作，细化服务内容，杨浦的家庭医生团队均配备了家庭医生助理。测量血压、记录下患者近期的血压波动，和他们一起分析讨论健康状况，并叮嘱其日常生活和服药注意事项……在日常工作中，这些家医助理协助家庭医生，为居民提供稳定、连续、周到、细致的健康管理服务，一起成为居民健康的“好管家”。

　　冯老伯是一名脑梗后遗症患者，刚出院那会儿，他生活不能自理，面对突如其来的重度肢体残疾，冯老伯得了轻度抑郁。“记得刚出院时我上门随访，他不愿出门见人，拒绝和我交流，更别说去医院了，他的爱人非常担心。”李桂娇看在眼里急在心里。当时，她所在的家庭医生团队正在小区举办开心俱乐部活动和同伴小组活动，她觉得这是个把冯老伯“哄”出门的好机会。于是，李桂娇三番五次上门邀请他和爱人参加小组活动。经过一次又一次的上门心理疏导，冯老伯终于松了口。在同伴小组，他和病友有了更多交流。可喜的是，冯老伯还主动走进站点接受门诊康复治疗。经过一年半坚持不懈的努力，冯老伯的肢体功能明显好转，生活能自理了，脸上的笑容也多了。

　　3年前，李桂娇从病区护士长的岗位上，转换到社区，开始了签约居民的健康管理工作。她的工作职责主要是协助家庭医生为签约居民提供个性化健康教育、不良生活方式干预、定期随访等分类精细化服务管理以及相应的社区护理服务等。比起病房工作，李桂娇觉得，在社区最大的不同就是赢得居民的信任很重要。

　　刚开始，李桂娇和她的同事们经常被居民误以为是骗子而挂断电话。“很多居民在听说签约时需要提供医保卡和手机号时就会犹豫，这需要我们日复一日宣传，一点一滴服务，才能赢得他们的信任。”

　　在签约过程中，李桂娇发现不少居民健康知识匮乏，对自己的身体状况没有正确的认识。“一些居民患有高血压、糖尿病，但由于没有出现具体症状，所以他们觉得不吃药也没关系。”于是，李桂娇又开始建立微信群，把高血压、糖尿病患者都拉进群里，定期开展健康宣教，推送健康小知识、家庭医生签约的相关政策等。此外，针对年长患者更喜欢面对面交流的特点，李桂娇和同事们在居委会活动室组织开展宣讲课，由她和家庭医生轮流授课，为居民答疑解惑。

　　在杨浦，家庭医生团队共有256支，他们奋战在基层医改最前沿，面对诸多困惑与难题，他们坚信“千里之行、始于足下”，终究会收获成果。