8月28日，《健康上海行动（2019－2030年）》出台，根据计划，2030年，上海将实现每个市民都拥有自己的家庭医生。目前，本区的12家社区卫生服务中心共设有61个站点，组建了256个家庭医生团队。家庭医生们如何通过稳定的签约关系，为社区居民提供家门口的优质、便捷、连续的医疗服务，真正做到“签而能守”呢？

　　从“门难进”到“请进门”

　　位于宁武路636号的长隆家庭医生工作站，与相邻的宁阳福邸小区仅一墙之隔，但居民从小区南门走到工作站却要绕一段400米左右的路程，给腿脚不便的患者带来困扰。于是，大桥社区卫生服务中心找到有关部门协商，经居委会、物业、居民代表多方协调，在小区西面开出了一个绿色通道。该通道由专人管理，定时开放，并请志愿者一起参与管理。

　　小小一个通道，打通的既是居民区的门，也是患者的心门。截至目前，大桥社区卫生服务中心共有签约居民40024人，签约率达32.72%，在本区名列前茅。 作为大桥社区卫生服务中心规模最大、签约病人最多的家庭医生工作站，该站点9名团队成员默默守护着6000余名签约居民的健康。

　　徐老伯身患糖尿病、高血压、脑梗塞、前列腺增生等多种疾病。因没有得到过系统、科学的健康管理，徐老伯经常出入医院的门急诊、病房，再加上家庭照护能力的缺失，更令他情绪低落。自与他签约开始，长隆家庭医生工作站团队长孙永毅医生便主动找上门，从一开始对家庭医生的不了解、质疑，到接触后的充分信任，徐老伯和孙永毅成为了好朋友。

　　通过对徐老伯健康状况的全面评估，孙永毅调整用药，为他建立药物和非药物治疗方案；通过定期上门指导监测血糖，有效控制了老人的血糖，减轻了糖尿病并发症；通过双向转诊平台，联系好三级医院的住院事宜；通过慢病长处方的便民机制，每次开具一个月药量，减少徐老伯家属往返配药的次数。孙永毅还将自己的手机号码留给老人家属，以便及时了解老人生活动态，处理突发情况。

　　医养结合 提高老人生活质量

　　提升养老服务供给、加强社区养老工作，是上海面临的一项重要课题。多年来，上海一直全面推进“9073”格局，即90%的老年人由家庭自我照顾，7%的老年人享受社区居家养老服务，3%的老年人享受机构养老服务。

　　88岁的赵老伯患有眼部黄斑变性、青光眼等多种疾病，近乎全盲。其老伴也有视力残疾，同时患有房颤、高血压等疾病。通过签约管理，孙永毅带领团队成员为老人提供上门出诊、建立家庭病床等服务。上门了解了老人的情况后，孙永毅还协助老人办理了长护险和延伸处方。

　　赵老伯的儿子赵巍告诉记者，父母都是视力残疾人员，体弱多病，平时自己不在身边，难免放心不下。有了家庭医生的健康管理和长护险的上门服务后，许多问题就迎刃而解了。“父母两人相伴生活在一起，每天光是点眼药水就是个大问题，因为看不清，老人经常滴不进。有了长护险护理人员上门服务后，这个问题就解决了。而且，护理员会把老人每天需要服用的药物放在指定的小容器内，这样他们就不会多吃、漏吃，还有定期洗发、沐浴、剪指甲等服务，也非常贴心。”

　　同时，从护理人员那里，家属学到了不少护理技巧。“他们还经常会指导我们如何帮助老人克服生活中的困难，比如，让老人沐浴时坐在凳子上，避免地滑摔倒。他还教我们，要经常给长期卧床的老人翻身，避免褥疮产生；吃饭时，最好垫一个长塑料盆子，这样就避免了饭菜掉落的情况。”

　　针对两位老人经常需要去医院多个科室挂号开药的问题，孙永毅为老人办理了延伸处方，在家门口的家庭医生工作站就能解决配药问题，免去了老人及其家属奔波的烦恼。“有了护理人员的每天上门，加上家庭医生的定期上门检查，不仅帮我们减轻了经济负担，也有利于父母的居家养老，”赵巍说，“签约期间，我父亲的眼疾加重，当时我正在出差，是孙医生帮他联系了杨浦区中心医院眼科专家把他送去的。通过‘全专联合’工作室转诊，我父亲得到了上海市银蛇奖获得者陈轶卉团队的专业诊治。”

　　就在《健康上海行动（2019－2030年）》发布的这天，赵巍再次来到长隆家庭医生工作站，感谢家庭医生团队多年来对父亲的关心和照顾。他告诉孙永毅，母亲过世后，现在已把父亲安顿在了养老院。“我母亲生前夸奖孙医生，‘不是亲人胜似亲人’。”

　　社区里像这样“签而能守”的事例还有很多，对于长隆家庭医生工作站而言，更是不胜枚举。长隆家庭医生团队的成员们正用自己的行动诠释着“签守”同行、关爱居民、守护一方健康的使命。据了解，下一步，大桥社区卫生服务中心的家庭医生签约服务上还将注重功能延伸，加强对职业人群、学生人群的健康服务。