“小病在基层，大病到医院，康复回基层”一直是医改倡导的就诊模式。不过，在实际操作中，由于社区医护力量薄弱，往往出现大医院人满为患，社区医院冷冷清清的现象。

　　大桥社区卫生服务中心通过与三级医院开展合作，纵向整合医疗资源，让家庭医生更有底气。不论是推动优质医疗资源下沉，培养居民预约就医习惯，还是建立“全专团队”结合模式，打造医疗服务品牌等，这些举措都旨在为分级诊疗中遇到的难题“活血化瘀”。

　　“大医生”进社区小医院坐诊

　　在过去的3个月里，每周一、三、五上午，同济大学附属杨浦医院（以下简称“杨中心”）的眼科副主任黄芳都会坐诊大桥社区卫生服务中心。作为双方合作的首个试点科室，今后每隔3个月，杨中心都会派一名眼科专家轮流到社区坐诊。“从一开始的门可罗雀，到现在前来社区的患者逐月递增，这背后是居民就医心态的逐步转变。”黄芳认为。

　　为保证来社区首诊的患者可以在第一时间得到妥善治疗，大桥社区卫生服务中心与杨中心约定了简便快捷的转诊流程。82岁的王惠英家住大桥地区，3年前双眼动过白内障手术。一次偶然的机会，王惠英到社区医院来配药，刚好遇上专家坐诊。当黄芳得知她最近右眼有些模糊时，仔细询问了王惠英的病史，并为她做了进一步检查。检查发现，王惠英右眼得了后发性白内障，“这是由于白内障手术后细胞增生造成的，社区没有所需设备，需要到上级医院进行激光治疗。”但王惠英得知，自己不用重新去排队就诊了，可以通过社区医院预约专家号，直接转诊至杨中心，且享受优先就诊、免费挂号的待遇。

　　周二下午是黄芳的专家门诊日，王惠英拿着社区转诊单直接到杨中心就诊。黄芳当场为她实施了白内障后发障的门诊手术。5点不到，王惠英就完成了激光治疗。第二天，王惠英仍旧回到大桥社区卫生服务中心复诊、配药，且享受社区零差率的药品价格。“双向转诊的确很实惠，省去了我排队的时间，手术后的治疗又都在社区进行，比想象中方便多了。”王惠英感慨道。

　　在社区坐诊3个月，黄芳最大的感受是，通过双方医疗资源的纵向整合，可以有效减少患者就医的盲目性。“在社区，有很大一部分工作都是做健康宣教。来社区医院的患者有很多都是盲目配药，对自己的病情并不了解，往往出问题了才会去上级医院积极治疗，这就容易耽误病情。相反，有的患者只是轻微的眼部疾病，完全可以在社区解决，却前往三级医院挂专家号，这就大大浪费了医疗资源。”有一次，黄芳甚至遇到一位患者，来社区要求开药时已经是黄斑裂孔了。通过快速转诊通道，患者当天就被转入杨中心进行手术，这才避免了失明的危险。　　　（下转第4版）　　（上接第1版）“药物可以治疗白内障”，“看不见了才做手术”，“看不清是老人的正常现象，治了效果也不明显”……在社区，黄芳常常遇到对眼病有着各种各样误解的患者。经过医生的耐心讲解，他们才了解，原来有的眼病只有积极的干预，才能防止进一步恶化；有的眼病通过积极的治疗，也可以“重拾光明”。

　　78岁的叶军患白内障多年，平时只去社区医院配些眼药水。得知叶军的病情后，黄芳对他进行了全面的检查，建议白内障手术治疗。起先，叶军有些犹豫。“主要是年纪大了，有些害怕，对手术效果也不确定。”叶军告诉记者。经过专家详细的手术讲解和宣教，叶军同意先去杨中心做一只眼睛的手术。术后，叶军感到眼前顿时“迷雾消散”了，一周后又马上进行了另一只眼睛的手术。现在他甚至重拾起年轻时的爱好，时不时要到东宫去跳一段交谊舞过瘾。

　　3个月时间，黄芳在社区共接诊患者1298人次，共向上转诊70人，平均每月要转诊20－30人。

　　预约积分制提高患者“粘性”

　　数据显示，截至今年4月30日，大桥社区卫生服务中心60岁以上重点人群家庭医生签约率达到29.1%。

　　签约率提高了，如何把签约内容做实？大桥社区卫生服务中心的做法是，围绕群众反映比较突出的难点、痛点、热点问题，积极推出方便群众看病就医、提升医疗服务水平的服务项目，切实改善居民就医体验。

　　在提高就诊体验方面，医院着重培养居民预约就诊的习惯，避免扎堆就诊、长时间排队。医院通过在长隆社区卫生服务站探索试点“就诊预约积分制”，提升居民社区首诊、预约就诊的积极性。

　　上午9点，家住大桥社区的薛阿姨根据预约时间来到家门口的长隆社区卫生服务站。医生询问了她的病情、血糖情况，并为她开了药。几乎没有等待，她就完成了整个就医流程。

　　长隆社区卫生服务站辐射人口2.3万，年门诊量高达4万人次，其中60岁以上人口占到了近四成。过去，许多居民都习惯集中在某个时间段扎堆就诊，签约家庭医生后并没有形成社区就医的“粘性”。针对这一情况，大桥社区卫生服务中心在挂号系统设置了预约就诊功能，为家庭医生发放家医预约印章，为居民发放预约积分卡。能够按照预约规则来就诊的居民，每次就诊积分卡上盖章一枚。根据印章数量，设置相应的激励等级，奖励一定金额的交通卡、保健书籍、电子血压计、计步器等，还能安排免费健康评估。

　　大桥社区卫生服务中心医务科科长郑羽翔告诉记者，实行预约积分制后，一个是病人对家庭医生的认可度、信任度增高了，另一方面固化了患者的就医行为模式，能先到社区医院来，社区的首诊率提高了。目前“就诊预约积分制”已经获得上海市卫生计生系统“医疗服务品牌”，并向区内部分家庭医生工作站推广。

　　此外，医院还探索试点了“延伸处方”，方便慢性病患者就医配药。80多岁的邵老伯动脉硬化，日常需服用西洛他唑。由于西洛他唑不属于基本药品，社区医院没有这种药。过去邵老伯只能让女儿每两周去新华医院配一次药。从挂号、等候到拿到药，需要一上午时间。自从邵老伯与社区医院签约延伸处方后，邵老伯所需的药品通过第三方物流手段配送到大桥卫生服务中心，省去了长期的往返奔波。由于社区卫生服务中心对上述药品实行零差率，邵老伯的医药费比过去节省了近60%。据估计，在社区使用延伸处方的患者平均比签约前节省医药费约三成。

　　为满足社区居民在社区卫生服务中心针对性用药需求，本市在“1+1+1”医疗机构组合签约试点中，提出了对签约居民实施“在社区卫生服务中心延伸上级医院处方”的政策设计。具体而言即：针对不同病情的用药需求，对经家庭医生转诊至上级医疗机构的签约居民，如其确需延续上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭医生处就诊时，家庭医生可根据上级医院用药医嘱，根据居民病情延用上级医院处方药品（麻醉药品和精神药品除外）。2016年至今，大桥社区卫生服务中心已开具“延伸处方”175张，金额29669.23元。

　　慢病管理把好转诊“临界点”

　　在杨中心接诊的眼病患者中，有很多是由于前期疏忽了管理，才导致了失明。在大桥社区卫生服务中心主任刘辉看来，这十分可惜，如果双方能建立起信息互通机制，在社区就及早干预，在术后又回到社区进行跟踪管理，许多残疾的情况是完全能够避免的。“不过，要如何才能准确判断患者在何时、病程的哪个阶段应该转诊，这就考验着社区医生的管理能力、判断能力。”

　　像杨中心这类三级医院门诊量大，眼科手术每月有两三百台，医生自然见多识广，能准确判断转诊节点。而社区医院的主要工作是健康管理和宣教，一年到头也见不到几例“十万火急”的病例，如何才能准确判断病情已

　　经在缓慢的发展中达到了需要转诊的“临界点”？大桥社区卫生服务中心与杨中心建立了联合转诊微信群，在群内的20余位社区医生，如果遇上疑难病例，就可向上级专科医生咨询，半小时内就能得到回复。

　　刘辉透露，下半年双方还将通过“全专团队”结合模式，完善对社区患者的慢病管理，推进分级诊疗。大桥社区卫生服务中心将以60岁以上老年居民、慢性病居民为重点，以同济大学附属杨中心等医院专家团队为技术支撑，以社区家庭医生团队为签约主体，与居民进行“1+1+1”组合签约，落实签约、转诊、处方延伸、慢病长处方等方面优惠政策。“一方面，三级医院的专科医生可以弥补我们社区医生在知识、技能上的盲区，帮助他们更好地判断转诊的关键节点，另一方面，社区医院对转出去的患者能够长期跟踪，开展全过程的管理。”通过签约系统，家庭医生可以看到自己的病人转去了哪里，手术情况如何，敦促定期用药，开展康复治疗。

　　今年2月，大桥社区卫生服务中心正式签约成为同济大学附属杨浦医院社区教学基地，未来，不仅有杨中心的师资力量前来指导带教社区医生，帮助他们提高业务能力，教学能力，也将有同济大学医学院的全科规培生来社区参加实习。